СЛУЧАИ, ОБЫЧНО НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ

Состояния, относящиеся к ребенку. Многоплодные роды. Кормление грудью двойняшек не представляет проблем для здоровой, хорошо питающейся матери с точки зрения количества грудного молока. Способность кормящей матери вырабатывать молоко почти всегда превышает ее реальную выработку. Поскольку объем выработки в большей степени определяется потребностью в молоке, активное кормление двойняшек будет стимулировать лактацию и позволит матери производить достаточно молока, чтобы кормить обоих. Если масса тела детей при рождении слишком мала (1 200г), или же их способность сосать невысока, грудное молоко надо сначала сцеживать и кормить вручную для того, чтобы поддержать лактацию до тех пор, пока дети сами не смогут сосать грудь. Имеется много данных по успешному кормлению матерями грудью тройняшек. Однако нередко масса тела таких детишек при рождении низка, и их способность самостоятельно сосать грудь невысока. Грудная желтуха. В дополнение к обычной желтухе новорожденных, которая не служит причиной для дополнительного допаивания или кормления, существует редкий тип желтухи, связанный с кормлением грудью, которая развивается, когда ребенку около недели после рождения. Она длится около двух месяцев и характеризуется высокими уровнями несвязанного билирубина в крови. До конца патогенез этого состояния не изучен. Помимо желтухи ребенок в общем здоров и развивается нормально; поскольку желтуха является временной и не вызывает болезни, нет причин прекращать кормить грудью. В любом случае важно уточнить диагноз, чтобы исключить другие возможные причины, которые могут иметь серьезные последствия. Подтверждение диагноза можно получить, прекратив кормление грудью на 24 – 36 часов. Наблюдается быстрое и заметное снижение уровня билирубина в крови ребенка, который опять поднимается до меньших, чем ранее, уровней при возобновлении грудного вскармливания. При проведении этой проверки лактация должна поддерживаться регулярным сцеживанием молока. Короткий перерыв в кормлении грудью (24 – 48 часов) может быть необходим, если уровень билирубина в крови поднимается до 256 мкмоль/л. После этого грудное вскармливание может продолжаться безопасно. Кровотечения у новорожденного. Витамин К-зависимые факторы свертываемости крови низки у нормальных доношенных детей и еще ниже у недоношенных. На второй или третий день после рождения наблюдается дальнейшее снижение этих показателей с постоянным возвращением к значению уровней при рождении на седьмой – десятый день жизни. Эти явления связываются с увеличенным временем протромбина и временем коагуляции крови. Физиологическое значение этого для детей не известно. Уровень витамина К в грудном молоке зависит от питания матери на последнем триместре беременности. Поскольку молозиво и позднее молоко имеют особенно высокие концентрации витамина К, детей нужно кормить грудью без ограничений с самого рождения. Несмотря на то, что у доношенных детей она наблюдается редко, временная недостаточность витамин-К зависимых факторов бывает иногда тяжелой или продолжительной у недоношенных, и вызывает желудочно-кишечные, носовые и внутричерепные кровотечения. При значительной недостаточности витамина К он назначается в виде в/м инъекций или перорально. Этот синдром не наблюдается у искусственно вскармливаемых детей, у которых кишечная флора, в норме имеющая кислую флору, замещается на щелочную с изобилием Escherichia coli и большим количеством анаэробных бактерий. При этих условиях витамин К синтезируется в просвете кишечника, и его всасывание исправляет коагуляционный дефект. При тяжелой недостаточности витамина К может рассматриваться вопрос о временном прекращении грудного вскармливания. Диарея. Медицинские работники, незнакомые с широким диапазоном возможного изменения частоты и консистенции нормального стула здоровых вскармливаемых грудью детей, часто ошибочно диагностируют у них диарею. Особенно в течение первых недель жизни. Избыточная частота стула и его объем могут иметь место из-за неправильного механизма кормления грудью. Хотя диарея намного реже встречается у вскармливаемых грудью, чем искусственников, она все же имеет место. Нет причин останавливать даже на короткое время грудное вскармливание детей, страдающих диареей. Наоборот, дети, которые продолжают сосать грудь, получают значительное количество питательных веществ и обычно имеют лучший аппетит, чем дети, которых лишают естественного питания и многих антимикробных и терапевтических факторов грудного молока. Заменители грудного молока нежелательны при таких обстоятельствах; в действительности, их применение часто служит основной причиной появления диареи. Состояния, относящиеся к матери. Рак груди. Некоторые эпидемиологические наблюдения позволяют сделать вывод, что при контроле других переменных предклимактерический рак молочной железы менее часто встречается у кормивших, чем у некормивших женщин. Например, недавние исследования в США позволяют предположить, что риск заболевания раком груди может быть снижен почти наполовину кормлением грудью по сравнению с теми рожавшими женщинами, которые кормят своих детей из бутылочки; чем дольше женщина кормит грудью, тем выше степень защиты. В любом случае беременность и лактация не представляют никакого дополнительного риска, если у матери в то же самое время развивается рак молочной железы. Рак груди, который лечили хирургически, может служить основанием избегать беременности; если такая женщина беременеет, кормление грудью может быть разрешено в зависимости от общего состояния здоровья матери и адекватности функции молочной железы. Втянутые соски. Втянутые соски относительно редкий физический недостаток: случаи средней тяжести можно лечить еще в предродовом периоде, хотя в более серьезных случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Для большинства прошедших такое лечение женщин, однако, кормление грудью, в целом, возможно в зависимости от эластичности тканей молочной железы, которая изменяется под воздействием гормонов во время беременности и кормления ребенка. Простые упражнения, которые мать может выполнять во время последнего триместра беременности, способны помочь подготовить ее соски к успешному кормлению грудью. Лекарственная терапия. Необходимость кормящей матери в лекарственном лечении может иногда вызвать затруднения. Поскольку почти все принимаемые лекарства попадают в грудное молоко, их концентрация и возможное влияние на ребенка, вскармливаемого грудью, весьма значительны. Концентрация лекарственного препарата в грудном молоке зависит от характеристик и фармакокинетики самого лекарства, а также от свойств женского молока. Имеющейся информации о многих лекарствах недостаточно, чтобы вынести адекватное решение, а все продолжающийся приток на рынок новых выдвигает дополнительные проблемы. В общем, концентрация лекарства в грудном молоке очень близка к концентрации его в плазме крови матери, и, таким образом, количество лекарства, поглощенного ребенком, зависит от количества потребляемого молока. Общая доза поглощенного препарата, однако, сама по себе недостаточна, чтобы делать выводы о возможности болезнетворного влияния. Некоторые лекарственные средства хотя и присутствуют в грудном молоке, но не абсорбируются ребенком. С другой стороны, ребенок может идиосинкразически отреагировать на малейшие дозы других. Лекарства могут также накапливаться у новорожденных вследствие снижения у них функций печени, или же у детей может быть специфическая чувствительность к лекарствам, которые обычно нетоксичны для более старших детей и взрослых. Поэтому в то время как большинство общепринятых лекарств можно безопасно давать кормящим матерям, не подвергая существенному риску их вскармливаемых грудью детей, всегда надо соблюдать особую осторожность. Поэтому мы приводим следующие общие рекомендации. Лекарственную терапию кормящим матерям следует по возможности избегать. Если лекарства показаны, то следует сначала выбрать те, которые окажут наименьшее негативное воздействие на ребенка. Кормящая женщина должна принимать лекарства предпочтительно во время или сразу после кормления, чтобы избежать периода максимальной концентрации их в крови (и молоке) во время следующего кормления. Если существует настоятельная необходимость в лекарстве, вредном для ребенка, кормление должно быть временно прервано, в то время как лактация должна поддерживаться. Решение об использовании новых лекарств труднее принять, поскольку мало или вообще нет информации о возможном их влиянии на ребенка, и наиболее безопасным в этом случае будет прервать кормление грудью на период лечения. Однако кормление из бутылочки само по себе подвергает ребенка опасности и при сложившихся обстоятельствах, может оказаться предпочтительным продолжать грудное вскармливание, ведя наблюдение за ребенком, чтобы выявить возможный нежелательный эффект. В любом случае перед приемом лекарственного препарата необходимо получить консультацию у своего лечащего врача. Загрязнение окружающей среды. Вследствие загрязнения окружающей среды в грудном молоке могут быть найдены нежелательные химические вещества. Наиболее часто встречающиеся, хотя и не самые ядовитые – инсектициды на основе хлора, особенно дихлородтфенол трихлороэтана (ДДТ) и подобные вещества. ДДТ представляет собой жирорастворимый химикат, биологически неразрушаемый; он накапливается в жировых тканях животных, которые подвергаются его воздействию. Ребенку это соединение может поступить через грудное молоко, где оно содержится в соединении с жирами. Максимально допустимые суточные дозы ДДТ, установленные ВОЗ, значительно ниже тех, которые выявлялись в грудном молоке. Это объясняет, почему дети, поглощающие большие дозы ДДТ, могут оставаться здоровыми. В случаях высокой степени загрязнения от химических источников с одновременным бактериальным заражением окружающей среды выбор стоит не просто между «загрязненным» грудным молоком и «неопасными» заменителями. Скорее, производимый выбор основывается на оценке известного и неизвестного риска искусственного кормления по сравнению с неизвестным, но возможным, риском химического загрязнения грудного молока. Очевидно, что возможная токсичность ДДТ и подобных веществ требует дальнейшего изучения. Однако, гораздо большую важность имеют эффективные меры защиты окружающей среды для всего населения путем контроля над использованием этих токсичных продуктов. Наряду с тем, как было отмечено снижение содержания и концентрации ДДТ в грудном молоке в индустриально развитых странах, в качестве загрязнителей окружающей среды должны рассматриваться другие промышленные химикаты аналогичной природы. Например, полихлорированные бифенилы (ПХБ), являющиеся токсичными, не биологически разрушаемыми, жирорастворимыми химикатами, которые широко использовались в производстве электрического оборудования и гидравлических механизмов. Загрязнение окружающей среды ПХБ характерно для всего мира, они накапливаются в организме и выделяются только в молоко. Хотя их промышленное использование сейчас ограничено, загрязнение среды сохраниться еще в течение некоторого времени, поскольку нет средств для уничтожения этих стойких химикатов. В результате пожаров и взрывов электрического оборудования может происходить случайное загрязнение продуктами с еще большей токсичностью такими, как полихлорированные диоксаны (ПХДД) и фураны (ПХДФ). Было также обнаружено, что большинство мусорных печей производит эти загрязнители окружающей среды. Нет никаких научных данных о каком-либо нежелательном воздействии на детей в результате поглощения ими этих загрязнителей с грудным молоком, в котором они обычно находятся в в малых количествах. Однако, недостаточно данных, чтобы исключить отдаленные последствия, особенно в результате продолжительного грудного вскармливания. В целом, преимущества грудного вскармливания считаются более значительными по сравнению с потенциальным риском, особенно в первые месяцы жизни. В некоторых индустриально развитых странах, где считается, что кормление грудью после четырех месяцев менее необходимо для здоровья ребенка обсуждалась проблема возможности рекомендации матерям отказа от длительной лактации, чтобы избежать накопления жирорастворимых загрязнителей в организмах их детей. На базе современных научных знаний, однако, такие меры не являются оправданными. В действительности, концентрация жирорастворимых химикатов в грудном молоке снижается по мере продолжения лактации с одновременным увеличением способности к деторождению. В результате курения мать и ребенок подвергаются усиленному воздействию многих химических веществ, включая остатки пестицидов и известные канцерогены. Это связывается с более высоким уровнем содержания химикатов в молоке наряду со снижением продолжительности кормления и увеличением случае «колик» у ребенка. Вследствие хорошо известных вредных последствий для здоровья матери и ребенка, курящим женщинам нужно рекомендовать грудное вскармливание, а также отказ или, по крайней мере, ограничение от сигарет во время беременности и лактации. Другая беременность. Хотя существует много запретов и предубеждений против кормления грудью во время наступления новой беременности, оно, тем не менее, является вполне обычной практикой во многих обществах. Ожидаемые изменения количества или состава грудного молока, связываемые с новой беременностью, не подтвердились в результате проведенных наблюдений. Не было выявлено никаких болезнетворных воздействий ни на мать, ни на ребенка, хотя многие матери добровольно прекращали кормление грудью либо вследствие того, что их дети теряли к нему интерес, либо же того, что соски становились болезненными. Недостаточное питание. У сильно недоедающих матерей, к примеру, в условиях голода, выработка грудного молока снижается и может вовсе прекратиться. В работе ВОЗ по изучению количества и качества грудного молока в разных странах и в социально-экономических группах было обнаружено, что лишь среди бедных сельских жительниц Заира наблюдалось снижение объема молока, возможно связанное с низким статусом питания матерей. Тем не менее, те же самые матери оказались способными вырабатывать практически одинаковое количество молока в течение первых восемнадцати месяцев жизни своих детей. Что касается состава грудного молока, то имеющиеся данные позволяют предполагать, что рацион и статус питания матери очень мало влияет на состав питательных веществ и, следовательно, калорийность грудного молока. Оказывается, что в то время как количество молока может снижаться, если в наличии не имеется достаточно «сырьевого материала» для работы молочной железы, состав его, по крайней мере, не испытывает значительных изменений. Ситуация меняется в случае с микронутриентами (витамины и минеральные вещества), поскольку их присутствие в грудном молоке зависит непосредственно от собственного статуса питания женщины. Значительная нехватка молока (гипогалактия). Как говорилось выше, лишь в исключительных случаях, например, врожденные нарушения обмена веществ, материнское молоко будет неадекватным для здорового роста и развития ребенка. Многие матери, тем не менее, решают дополнить рацион питания своих детей или же вообще прекратить кормление грудью либо вследствие того, что они считают, что вырабатывают недостаточное количество молока, либо, что их молоко не соответствует потребностям ребенка. Как в случае нарушения лактации, значительная нехватка молока наиболее часто встречается среди образованных, здоровых и хорошо питающихся женщин, у которых нет реальных физиологических причин, обусловливающих их низкую выработку молока, и еще меньше – неадекватность его состава. Реальным камнем преткновения часто служат эмоциональные и психосоциальные факторы или же недостаточность знаний о механизме лактации и способе кормления грудью. Состояние здоровья ребенка и и увеличение массы его тела должны предоставить таким матерям неопровержимое доказательство достаточности количества и адекватности питательности их грудного молока. Проблема значительной нехватки молока, однако, может быть не менее реальна по своим последствиям, чем результаты стресса, которые нарушают рефлекс «выброса молока». Неадекватное сосание ребенком груди, обусловленное неправильной техникой кормления (например, неправильное положение) и второстепенные трудности, связанные с кормлением грудью, вызванные с отсутствием правильного руководства и поддержки, также могут привести к нехватке молока. Часто именно докармливание и раннее введение прикорма, которые даются из-за необоснованных опасений по поводу количества и качества грудного молока, могут непосредственно привести к снижению его выработки.